[１] 参加会場
　　(東京・大阪・名古屋のいずれか)
[２] 参加希望日
　　(できるだけ複数日をご指定下さい)
[３] ご氏名
[４] 性別
[５] ご連絡先
[６] ご自身の年齢・職業・業種
[７] お相手の希望年齢
(例:20代前半〜30代前半ぐらい)
※お相手の希望年齢はＯＯ才など細かく記入せず年代をご記入してください。